第一百二十五章 腺癌 (1/2)

腺癌为涎腺上皮发生的恶性肿瘤，结构不一，但没有残留的多形性/腺瘤的成分。腺癌占涎腺上皮性肿瘤的百分之九，属于涎腺恶性肿瘤中恶性程度较高的一种。腺癌是肺癌的一种，它的发生与吸烟关系最小，占肺原发肿瘤的百分之四十。常位于肺的周边部，还累及胸膜并形成相关的疤痕圈和胸腔积液。周围型腺癌发生在和结核或梗死或其他损害相关的疤痕区的理论已经有很长时间了。疤痕癌的概念提示癌前病变上皮在疤痕区发生改变引起癌。然而一些研究者则提出疤痕继发于癌。

腺癌是腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、ru头、细支气管肺泡或实性生长方式。它常伴有黏液产生，检测黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的肿瘤。黏液的检测有时能够鉴别实性/腺癌与其他形态表现一样的大细胞癌。

从组织形态上可以分为三类。腺上皮癌，粘液癌和单纯癌。

腺癌细胞大体形态，肿瘤呈圆形或卵圆形，大多数无包膜，但不完整。质地为中等硬度，切面呈灰白色。

通过镜检，瘤细胞异型性明显，结构不一。有的呈实性团块或小条索状排列，有的可见腺腔形成，有的排列成管状或腺样结构。一般认为具有腺腔样结构者，分化程度较高，恶性程度较低。小条索及小团块之间的结缔组织多少不定，多者与硬癌相似，间质少而癌细胞多者可称软癌。

腺癌生物学特点，它具有高度浸润和破坏性生长特征。腺癌易侵犯血管和淋巴管壁，而出现较多的血行及淋巴转移。腺癌多位于肺周边部，界限清楚。还可以见到相关的纤维化和胸膜的皱缩。肿瘤可以穿过胸膜达胸壁。肿瘤是否穿透胸膜在临床分期很重要，可能需要弹力纤维染色来证实。肿瘤灰白色，可见出血和坏死。如果肿瘤产生一定量的黏液，切面可见发亮区或黏液样区。这些位于外周的肿瘤常与支气管无关，但常发生恶性胸腔积液，由于这个原因痰检标本中腺癌明显少于鳞状细胞癌。

除肉眼可见，镜下所见，镜下所见支气管腺癌形成腺腔结构，肿瘤可以由分化好和分化差的成分混合存在。细胞内黏液需要通过特殊染色黏液卡红染色或pas染色来证实。另外ru头状或小管状结构也可以见到,腺癌还可以有不常见结构:透明细胞、印戒细胞和梭形细胞。病理上腺癌必须与间皮瘤相鉴别。这一点对于细胞学标本来说很困难，而且需要其他辅助的方法帮助才能准确分型。

腺癌细胞与鳞状细胞癌或大细胞癌相比，更加相对一致。细胞较大，核较大，核浆比值较高，有明显的嗜酸性核仁。胞浆内可见空泡，说明有黏液产生。与鳞状细胞癌不同，细胞的界限不清楚。组织学分级有分化好、中等分化或分化差三个级别，大多数为中等分化。腺癌一般不需要做免疫组化就能确诊，但在区分原发、转移或间皮瘤时需要做免疫组化。

腺癌症状出现的早晚主要取决于肿瘤的位置，腺癌常会出现顽固性、刺激性呛咳，痰带血点或少量血丝，胸部刺痛或胸闷痰多等症状，如肿瘤较大可出现压迫症状，同侧膈肌麻痹(压迫膈神经)，胸膜气促，侵犯胸膜，头面浮肿、静脉怒张，压迫上腔静脉，肢麻、面部无汗、浮肿、眼睑下垂，臂丛神经受压。

从远处转移表现，腺癌最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺。发生脑转移者可出现颅内高压和定位症状，主要包括头痛、呕吐、视物模糊、眩晕和一侧肢体无力、共济失调等。发生骨转移者可出现局部疼痛、骨折和高钙血症等。发生肝转移者可出现厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。发生肾上腺转移者可能会出现高血压等表现，也可能没有任何症状。此外，腺癌还可以转移到体表的淋巴结，最常见的是双侧锁骨上淋巴结转移，局部可出现包块，但不痛不痒，多在无意中被发现。

患者出现呛咳，四十岁以上，无原因的、顽固性的刺激性呛咳，常为腺癌的早期先兆，尤以中心型更为重要，因大气管受癌瘤的刺激发生痉挛性收缩所致，故中心型肺癌较周围型肺癌其先兆信号的披露要早得多。胸痛胸部刺痛亦为较早信号，性质呈尖锐刺痛，多较早出现于未分化型肺癌。

患者出现咯血，为中央型肺癌的较早信号，因气管粘膜血管分布丰富，但血丝为极少量，周围型肺癌因离气管较远，咯血出现一般较晚。肺腺癌会出现不明原因的低热，尤其是间歇热，占比百分之七十以上，并兼以上症状者，应引起重视。报标症刺激性呛咳，原发性气管炎的咳嗽规律改变，或经久不愈的顽固性咳嗽，治疗三周以上无效。

由于腺癌呈浸润性生长，故应做广泛扩大切除。腺癌淋巴结转移率较高，可高达百分之三十六以上，在切除原发灶的同时应行根治性或选择性颈淋巴结清扫术。对于面神经的处理，不论是否发生面神经瘫痪，为彻底切除肿瘤而牺牲面神经是必要的。手术中应配合冰冻组织病理切片，以检查手术边缘是否有残存的肿瘤细胞。

腺癌对放射线不敏感，不宜单独行放射治疗，但术后做辅助治疗也可能提高疗效。晚期不宜行手术者，姑息性放疗有一定的控制作用，但达不到根治的目的。术后也可采用辅助性化疗。

经过进一步检查，已可以确诊女患者的肺部发现肿瘤病灶。

得知这个消息后，别说患者家属了，连赵林本人也